Расследование катастрофы ssj-100 в индонезии: не ошибка человека, но человеческий фактор
Национальный комитет по безопасности на транспорте (KNKT) Индонезии официально завершил расследование трагедии Sukhoi Superjet 100 (№ 97004), случившейся 9 мая 2012 года в провинции Западная Ява. Тогда при демонстрационном полете лайнера, что эксплуатировал его производитель – компания «Гражданские самолеты Сухого», самолет столкнулся с горой Салак, погибли 45 человек, а также восемь россиян, 34 гражданина Индонезии, один – США и один – Франции.
18 декабря в Джакарте доклад об итогах расследования представил глава KNKT Татанг Курниади, по окончании чего документ был размещён на сайте комитета. В Москве 5-страничный пресс-релиз с главными данными о полете SSJ-100 и обстоятельствах трагедии, по договоренности с KNKT, зачитал заместитель главы Минпромторга Юрий Слюсарь.
Итоги расследования (его проводили индонезийские власти) прокомментировали русские участники рабочей группы.
Главный вывод рабочей группы: обстоятельством трагедии стал комплекс факторов, большая часть из которых в практике авиационных экспертов принято именовать «людскими».
«Это не неточность человека, но антропогенный фактор», — выделил на пресс-конференции в Джакарте Татанг Курниади. «Я бы назвал это стечением множества антропогенных факторов», — добавил на пресс-конференции в Москве Юрий Слюсарь.
Расшифровка «тёмных коробок» SSJ-100
07.26.22 Второй пилот подал запрос на понижение до 6000 футов.
07.26.24 Центр управления захода на посадку: 6000 футов…
Расследование подтвердило, что SSJ-100 был технически исправлен и перед исполнением полета, и в течение всего полета; подготовка к полету проходила в соответствии с существующим регламентам, а режим отдыха и труда экипажа в течение 48 часов перед полетом соответствовал нормам; экипаж в полете имел всю нужную документацию, а также картографическую (на картах была обозначена горная местность около территории полета, но информация по высотам была не хватает детализирована), а в совокупность предупреждения о вероятном столкновении с почвой (TAWS) была загружена актуальная база информации о рельефе местности.
Первый демонстрационный полет 9 мая SSJ-100 совершил из аэропорта Халима в районе «Богор» на высоте 10 тыс. футов (в одном футе 0,3 метра), не покидая пределов данной территории опробования армейских самолетов. К началу второго полета погода испортилась, направление ветра изменилось, и диспетчер согласовал другой маршрут полета.
В 14.20 по локальному времени самолет взлетел, забрал курс направо в направлении согласованного радиала (курса) и через четыре 60 секунд поднялся на высоту 10 тыс. футов. Об этом экипаж сообщил диспетчерскую работу Jakarta Approach.
В Джакарте два аэропорта: имени Халима Перданакусумы и Сукарно-Хатта, оба обслуживает Jakarta Approach.
Приняв на сопровождение SSJ-100, офицер, важный за внесение данных в совокупность управления воздушным перемещением, внес самолет в базу данных локатора — но как армейский Су-30.
Как пояснил генеральный директор Летно-исследовательского университета им. Громова Павел Власов, практически офицер, вбивая первые буквы самолета – Su – взял автоматическую подсказку совокупности, выдавшую ему как раз Su-30.
Вопросов у диспетчера не появилось: истребители Су-30 стоят на вооружении ВВС Индонезии, и ничего необычного в полетах данной автомобили в зоне «Богор» не было. Это событие в числе другого сыграло собственную роль: истребитель — куда более маневренный самолет, чем любой гражданский лайнер, и контроля за таким полетом требуется меньше.
«Диспетчер понял, что самолет был гражданским, уже по окончании его исчезновения», — сказал Власов. Пока же лайнер был в воздухе, диспетчер разрешил SSJ-100 понижение до высоты в 6 тысяч футов, не обращая внимания на то что минимально допустимой тут есть 6,9 тысячи футов.
Установленные при анализе траектории первого и второго (аварийного) полетов 09.05.2012
дальнейший полёт и Снижение по правому кругу (в радиообмене употреблялся термин orbit, не смотря на то, что более употребим right/left 360) потребовались экипажу чтобы не пребывать через чур высоко перед планируемой посадкой на полосу в аэропорте Халима. Первый круг экипаж сделал удачно, только легко выйдя за территорию «Богор».
В кабине сейчас были не только начальник Александр Яблонцев и второй пилот Александр Кочетков, но и представитель компании-клиента, что следил за полетом и заодно обсуждал с экипажем характеристики лайнера. Приблизительно на половине первого круга, в то время, когда горы были южнее автострады полета, индонезийский летчик сообщил: «Да все ровно, тут равнина».
Завершив первый круг, экипаж все еще ожидал отмашки от диспетчеров о возможности возврата на аэропорт. Радиообмен диспетчеров Jakarta Approach с другими гражданскими самолетами не прерывался ни на секунду, но SSJ-100 не получал команды диспетчера о предстоящих действиях. «Александр Николаевич, еще один круг либо заход будем делать?» — поинтересовался у Яблонцева второй пилот. «Заход будем делать», — ответил начальник, иногда отвлекаясь на дискуссию работы автомобили с представителем компании-клиента.
Самолет сейчас начал сход с орбиты виража.
«Давай задавай вопросы скоро!» — "настойчиво попросил" Яблонцев у Кочеткова. Но через 2 секунды (и за 38 секунд до столкновения) в кабине сработала совокупность TAWS – «в первых рядах почва, перейдите к комплекту высоты», по окончании чего еще шесть раз раздалось предупреждение «Избегайте почвы».
Установленная при анализе траектория последнего участка второго (аварийного) полета 09.05.2012
«Если бы пилот принял меры в течение 24 секунд по окончании первого сигнала, столкновения удалось бы избежать», — делают вывод специалисты на основании опыта по имитации работы TAWS. Но Яблонцев был уверен, что перед ним нет препятствий, он находится на разрешенной диспетчером высоте в 6 тыс. футов.
Он сделал вывод, что у TAWS – неприятности с БД — и блокировал ее работу. Наконец, за 7 секунд до столкновения совокупность выдала предупреждение «Шасси не выпущено».
Такое предупреждение выдается, в случае если самолет находится с невыпущенным шасси на высоте менее 800 футов.
В 14.33 по локальному времени SSJ-100 врезался в гору Салак. У диспетчера в таковой ситуации должен был сработать звуковой сигнал.
Но этого не случилось. Диспетчер увидел, что один из ведомых им самолетов пропал, лишь спустя 17 мин. по окончании его смерти – в 14.50.
В итоговом релизе KNKT отмечает, что собственную роль в трагедии сыграли пара факторов. Эксперты назвали главными три из них. Экипаж не принял в расчет гористый рельеф местности, исходя из этого проигнорировал предупреждения TAWS.
Внимание пилота отвлекалось беседами, исходя из этого пилот не сходу поменял направление полета, в то время, когда самолет отклонился от заданной траектории разворота. На радарах в Джакарте не была установлена минимальная граница высоты для самолета, которому задан вектор, а радары не имели совокупности звукового предупреждения о минимальной надёжной высоте (MSAW), нужной для полетов в районе горы Салак.
Участники расследования уже выпустили советы для недопущения таких происшествий в будущем. В частности, все летчики «Гражданских самолетов Сухого» прошли дополнительное обучение по действиям, каковые нужны при срабатывании совокупности TAWS, были совершены дополнительные полеты в условиях гористой местности.
Крушение SSJ-100 в Индонезии
